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Branco Negro Pardo Asiático Índigena Amarelo

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Encontra-se no momento, trabalhando, estudando ….

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Não sinto nenhum sintoma

Congestão Nasal

Coma

Coriza

Convulsão

Conjuntivite

Dificuldade para respirar

Dificuldade de engolir

Diarreia

Dor de Garganta

Dor de Cabeça

Febre

Fraqueza

Irritabilidade/Confusão

Náuseas/Vômitos

Tosse

Perda de Paladar ou Olfato

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NOS ÚLTIMOS 14 DIAS MANTEVE CONTATO PRÓXIMO DE PACIENTE CONFIRMADO PELO COVID-19? *

Sim Não Talvez

RESIDE OU TRABALHA NO DOMICÍLIO DO PACIENTE SUSPEITO OU CONFIRMADO PELO COVID-19? *

Sim Não Talvez

NOS ÚLTIMOS 14 DIAS, REALIZOU ALGUMA VIAGEM MUNICIPAL, NACIONAL OU INTERNACIONAL? *

Sim Não

COMORBIDADES DE RISCO *

Nenhuma

Obesidade

Tabagismo

Doença pulmonar crônica

Doença cardiovascular (hipertensão)

Doença renal

Doença hepática

Doença neurológica ou neuromuscular

Diabetes Mellitus

Imunodeficiencia

HIV

Neoplasia

Cirurgia bariátrica

INFECÇÃO RELACIONADA AO TRABALHO?

Sim Não Ignorado

NOS ÚLTIMOS 14 DIAS, FICOU INTERNADO? *

Sim Não

FOI INTERNADO EM U.T.I? *

Sim Não

UTILIZOU ALGUM MEDICAMENTO NOS ÚLTIMOS 14 DIAS? *

Declaro, para os devidos fins, que as informações contidas no presente formulário são verdadeiras e assumo o compromisso de apresentar, quando solicitado, os comprovantes originais, bem como as penalidades por quaisquer informações falsas. *

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